Un especialista colombiano en esta enfermedad que afecta a Cuba nos habla de precedentes y signos que avisan del dengue hemorrágico; las medidas que uno puede tomar para protegerse; medicamentos que pueden empeorar las cosas; el papel de la prensa; y una curiosa ausencia de reportes a la Organización Panamericana de la Salud sobre casos de dengue en la isla.
Podría ser cómico si no fuera por los ribetes dramáticos. La primera alusión oficial al peligro epidemiológico de todos los años en la temporada de lluvias en Cuba apareció en el diario Granma y fue reproducido en el portal oficialista Cubadebate (fijense en el enlace) http://www.cubadebate.cu/
Sin embargo, en el titular se elimina la palabra tabú “dengue” que aparece en el enlace, y se la reemplaza por el nombre del agente transmisor: “Autoridades cubanas piden apoyo de la población para erradicar el Aedes”.
Es como si nos quisieran vender el sofá. Porque en Cuba actualmente no hay sólo infestación del mosquito Aedes Aegypti.
La agencia independiente Hablemos Press ha confirmado con fuentes internas del hospital “Amalia Simoni” de Camagüey que entre ese centro y la escuela vocacional Máximo Gómez, que debió ser habilitada para ampliar la capacidad de admisión de pacientes, hay cerca de 400 personas con dengue internadas en la provincia. Y también, que ya hubo una víctima mortal de la complicación hemorrágica de la enfermedad: la de una joven de 35 años que llegó al “Amalia Simoni” con un conteo de plaquetas de menos de 100 mil por microlitro.
(Hablemos Press es la misma agencia de prensa independiente, hostigada y represaliada por las autoridades, que tocó el silbato a fines de junio sobre un brote de cólera en Manzanillo, reconocido días más tarde por el gobierno; y que antes reveló la noticia de los 26 pacientes siquiátricos muertos por hipotermia una fría noche de enero de 2010 en el hospital de Mazorra.)
Por casi dos décadas el gobierno de la isla ha eludido reconocer públicamente los periódicos brotes de enfermedades infecciosas, y ha castigado severamente a quienes saltan el muro. En 1997 el doctor Dessy Mendoza fue condenado a 8 años de prisión bajo la figura delictiva de Propaganda Enemiga, por alertar sobre una epidemia de dengue en Santiago de Cuba.
En aquel entonces Cuba empezaba a abrirse al turismo internacional. Hoy los dólares que dejan los vacacionistas son una de las tablas de salvación del gobierno, y decir que hay dengue en la isla sigue siendo tabú. Algo parecido ocurrió con los casos de fiebre porcina H1N1 registrados entre mujeres embarazadas cubanas a fines del 2009.
El problema es que, sin una admisión pública de que hay dengue u otras enfermedades infecciosas, y sin orientación masiva a través de los medios de comunicación, las personas no tienen conciencia del riesgo que corren y las medidas que deben tomar. Por ejemplo, si la joven fallecida en Camagúey tomó duralgina (dipirona), ese analgésico tan recurrido en Cuba, probablemente contribuyó a agravar su enfermedad reduciendo sus plaquetas y propiciando el sangramiento y a la larga el shock que la mató.
Procurando llenar ese vacío informativo recabamos la ayuda de un experimentado especialista. El médico colombiano Fredi Alexander Díaz-Quijano, doctor en Salud Pública, tiene una maestría en Epidemiología y se ha especializado en investigaciones clínicas del dengue, en particular su complicación hemorrágica, la que tiene en Colombia la mayor incidencia y la mayor cantidad de casos fatales en América Latina. Él trabaja con la Organización Latinoamericana para el Fomento de la Investigación en Salud, OLFIS.
RC: Doctor Díaz-Quijano, ¿cuáles son los factores que determinan una mayor incidencia de dengue en un país?
Dr.FADQ: Existen varios factores que determinan tanto la incidencia como la mortalidad resultante del dengue. Están los factores ambientales, que tienen que ver con las lluvias, la temperatura, la humedad; son los factores que favorecen la infestación de mosquitos. Por otro lado están los factores poblacionales: los lugares con mayor densidad de población tienen más posibilidades de transmisión del dengue. También hay factores genéticos, tanto de las personas como del virus, y una cosa muy importante: la atención a la salud de los pacientes, el acceso a la atención médica. Y finalmente el sistema de vigilancia epidemiológica, las acciones que toma el Estado, las de los sistemas de monitoramiento de casos, que son los que responden ante alertas tempranas y brotes
SI YA TUVO DENGUE, EL PRÓXIMO PODRIA SER HEMORRÁGICO
RC: en sus trabajos usted menciona el dengue hemorrágico, el que más probabilidades tiene de desembocar en la muerte ¿Qué medidas pueden tomar para protegerse las personas que están en un área donde existe un brote de dengue?, y ¿qué factores pueden contribuir a que una persona desarrolle el dengue hemorrágico?
Dr.FADQ: Esta clasificación de dengue hemorrágico y dengue clásico se está revisando desde hace unos años. En realidad los cuatro tipos de virus del dengue pueden producir tanto dengue clásico como dengue hemorrágico. En realidad unas personas van a desarrollar una forma grave, el hemorrágico, y otras una forma más leve, el clásico. Pero el virus es el mismo. Hay una interacción entre el virus y la persona, y ahora lo que se reconoce es que después de que le ha dado una vez dengue, la segunda vez aumenta la probabilidad de que se complique y configure dengue hemorrágico.
Lo que debe hacer una comunidad es evitar que ocurran infecciones, tomando medidas contra el vector, que es el Aedes Aegypti; controlar el mosquito, evitando los estancamientos de agua, las basuras que puedan tener contenedores de agua donde el mosquito se pueda desarrollar; hacer cambios en el ambiente, identificar los focos para hacer actividades de control biológico o químico, fumigar para disminuir el vector. Esto, en cuanto al vector.
En relación a la enfermedad, cuando comienzan los síntomas las personas deben consultar al médico para que les hagan exámenes, hemogramas para medir las plaquetas, el hematocrito. Y muy importante, deben evitar automedicarse.
SI TIENE DENGUE HEMORRÁGICO, TOMAR DURALGINA LE PUEDE MATAR
Es importante que las personas en un área endémica, cuando empiezan a experimentar los síntomas --que son fiebre, dolor de cabeza, dolor de huesos, dolor en los músculos-- eviten automedicarse. Lo único que es seguro es el acetaminofén, también llamado paracetamol (o Tylenol en Estados Unidos). La dipirona (en Cuba, duralgina) se asocia con una disminución de plaquetas importante, y la aspirina se asocia con un aumento del riesgo de sangrado. Tampoco usar antiinflamatorios no esteroideos como el ibupofreno, porque se cree que puede aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Lo mejor es que uno no se automedique, pero si quiere tomar algo para el malestar, tome acetaminofén y consulte con su médico.
La otra recomendación importante es que se hidrate bastante, que tome mucho líquido, porque uno de los principales mecanismos por el que las personas con dengue se complican es que hay una pérdida importante de líquidos y por eso hay que hidratarse bien.
SIGNOS QUE PUEDEN AVISAR DEL DENGUE HEMORRÁGICO
RC: ¿Hay algún síntoma específico, doctor, de que la enfermedad está derivando hacia dengue hemorrágico?
Dr.FADQ: El dengue hemorrágico es un conjunto de manifestaciones que incluyen: disminución de las plaquetas por debajo de 100.000 por microlitro; un cambio en la concentración de la sangre, es decir una pédida, que puede medirse con exámenes de laboratorio; y manifestaciones hemorrágicas, que la persona sangre, que de pronto tenga vómitos con sangre o sangrado gastrointestinal de otro tipo, o que presente pintas de sangre en la piel (petequias).
Se manejan algunos signos de alarma, por ejemplo, personas que desarrollan un dolor abdominal fuerte y persistente como el de una apendicitis, una colecistitis, o un dolor que pareciera operable. Lo otro es que tenga alteraciones neurológicas, personas que se ponen estuporosas, que se les altera la conciencia, que se pongan muy somnolientas o que presenten convulsiones.
Estos son signos de alarma, pero es muy importante que ante cualquier síntoma o cualquier cuadro febril exista un seguimiento del médico, porque debe controlarse mucho la presión arterial. La principal causa de complicación y muerte por dengue es la disminución del volumen de sangre. Hay una salida del líquido de los vasos sanguíneos al espacio extravascular. La persona tiende a tener disminución de la presión arterial, y puede entrar en shock. Por eso es tan importante estarse hidratando.
LA INFORMACIÓN A LA COMUNIDAD
RC: ¿Qué importancia le concede a la información comunitaria en el caso de un brote de dengue?
Dr.FADQ: La verdad, es bastante, bastante importante la información a la comunidad. Y no sólo a la comunidad: todos los países tienen la obligación de notificar a autoridades de vigilancia internacional sobre los casos de dengue que se produzcan, así no sean de muerte; en nuestra área todo caso de dengue o sospechoso de dengue debe notificarse a la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Sin esos reportes difícilmente van a instrumentarse estrategias para controlar la enfermedad.
Y también notificar a la comunidad para que a través de su colaboración se pueda reducir la incidencia de esta enfermedad. Hay diferentes formas de hacerlo. En Colombia, cuando ocurre un caso de dengue hemorrágico, hay una visita al lugar donde reside la persona, un levantamiento de un perfil de las viviendas, búsqueda del vector, de las larvas y actividades de control, y a la gente se le comunica personalmente y a través de la radio y otros medios de comunicación cómo controlar el vector y qué deben hacer en sus casas. Los equipos de vigilancia epidemiológica también desarrollan actividades de orientación en los sectores donde están presentándose casos de dengue hemorrágico.
EN EL CARIBE HAY DENGUE CASI TODO EL AÑO
RC: En sus trabajos menciona el Caribe, un área afectada por las copiosas lluvias de la temporada de huracanes ¿es estacional el dengue en esta área?
Dr.FADQ: En algunos países es estacional, en otros el dengue permanece casi todo el año, aunque hay picos asociados a las lluvias. Uno de los trabajos que hemos realizado muestra que la lluvia favorece la aparición de casos debido a la infestación de mosquitos. Una gran cantidad de lluvia favorecería la aparición de casos dos o tres meses después; este es el tiempo que le toma al mosquito desarrollarse en aguas estancadas, adquirir la infección de una persona que tenga el virus, y transmitirlo a otras.
Hay estaciones más críticas En el hemisferio norte hay un período crítico hacia septiembre, donde se presenta una gran cantidad de casos, pero en términos generales en las áreas endémicas de Latinoamérica y el Caribe se presentan casos de dengue casi todo el año.
CUBA Y LA ENDEMIA AMERICANA DE DENGUE
Tú me preguntas por Cuba y el Caribe hispánico, como lo clasifica la OPS. Cuba especialmente ha sido escenario de grandes epidemias de dengue. A principios de los años 80 hubo una que marcó la endemia americana, y en un trabajo que realizamos con la Universidad de Sao Paulo vimos que el Caribe hispánico era el área que presentaba una mayor velocidad de incremento de casos. Ese estudio incluyó análisis hasta el 2009, y se preveía un subsiguiente aumento de casos.
CUBA NO REPORTA CASOS DE DENGUE A LA OPS DESDE 2009
Infortunadamente, esta semana, a propósito del caso fatal que hubo en Cuba, entré a mirar los récords de la Organización Panamericana de la Salud y vi que Cuba no tenía reportes de casos de dengue desde el 2009.
RC: ¿Puede concebirse en estas áreas endémicas una temporada de lluvias sin que aparezcan por lo menos algunos casos de dengue?
Dr.FADQ: La verdad es que es muy raro, porque el dengue se ha instalado y la tendencia que hemos visto es que cada diez años se está triplicando la carga de enfermedad por dengue, la cantidad de muertes. Y si hay un caso de muerte, es sólo la punta del iceberg: deben haber por cada fallecimiento unos cien casos de dengue hemorrágico y unos mil de dengue clásico. Eso es lo que ocurre, porque la mortalidad del dengue hemorrágico puede variar, pero es de esperar que esté en el orden del 1 %. Entonces, muy seguramente en Cuba debe haber una gran cantidad de casos.
Infortunadamente, como te decía, en la página de la OPS no aparecen reportes de Cuba, lo que sugiere que hay una subnotificación de casos. Yo entré y miré el 2011 y no había notificación, no había reportes; 2010, tampoco; y del 2009 sólo estaban notificados casos importados de Cuba, viajeros a quienes se les diagnosticó dengue a su regreso de la isla. Pero si se están presentado casos, y sobre todo casos fatales, eso, repito, es solamente la punta del iceberg, y debe alertar a los organismos de vigilancia para que se reanude el reporte de todos los casos, no sólo los mortales, sino todos.
Casos fatales Colombia
Cuba casos fiebre porcina
Caribe hispánico
Podría ser cómico si no fuera por los ribetes dramáticos. La primera alusión oficial al peligro epidemiológico de todos los años en la temporada de lluvias en Cuba apareció en el diario Granma y fue reproducido en el portal oficialista Cubadebate (fijense en el enlace) http://www.cubadebate.cu/
Sin embargo, en el titular se elimina la palabra tabú “dengue” que aparece en el enlace, y se la reemplaza por el nombre del agente transmisor: “Autoridades cubanas piden apoyo de la población para erradicar el Aedes”.
Es como si nos quisieran vender el sofá. Porque en Cuba actualmente no hay sólo infestación del mosquito Aedes Aegypti.
La agencia independiente Hablemos Press ha confirmado con fuentes internas del hospital “Amalia Simoni” de Camagüey que entre ese centro y la escuela vocacional Máximo Gómez, que debió ser habilitada para ampliar la capacidad de admisión de pacientes, hay cerca de 400 personas con dengue internadas en la provincia. Y también, que ya hubo una víctima mortal de la complicación hemorrágica de la enfermedad: la de una joven de 35 años que llegó al “Amalia Simoni” con un conteo de plaquetas de menos de 100 mil por microlitro.
(Hablemos Press es la misma agencia de prensa independiente, hostigada y represaliada por las autoridades, que tocó el silbato a fines de junio sobre un brote de cólera en Manzanillo, reconocido días más tarde por el gobierno; y que antes reveló la noticia de los 26 pacientes siquiátricos muertos por hipotermia una fría noche de enero de 2010 en el hospital de Mazorra.)
Por casi dos décadas el gobierno de la isla ha eludido reconocer públicamente los periódicos brotes de enfermedades infecciosas, y ha castigado severamente a quienes saltan el muro. En 1997 el doctor Dessy Mendoza fue condenado a 8 años de prisión bajo la figura delictiva de Propaganda Enemiga, por alertar sobre una epidemia de dengue en Santiago de Cuba.
En aquel entonces Cuba empezaba a abrirse al turismo internacional. Hoy los dólares que dejan los vacacionistas son una de las tablas de salvación del gobierno, y decir que hay dengue en la isla sigue siendo tabú. Algo parecido ocurrió con los casos de fiebre porcina H1N1 registrados entre mujeres embarazadas cubanas a fines del 2009.
El problema es que, sin una admisión pública de que hay dengue u otras enfermedades infecciosas, y sin orientación masiva a través de los medios de comunicación, las personas no tienen conciencia del riesgo que corren y las medidas que deben tomar. Por ejemplo, si la joven fallecida en Camagúey tomó duralgina (dipirona), ese analgésico tan recurrido en Cuba, probablemente contribuyó a agravar su enfermedad reduciendo sus plaquetas y propiciando el sangramiento y a la larga el shock que la mató.
Procurando llenar ese vacío informativo recabamos la ayuda de un experimentado especialista. El médico colombiano Fredi Alexander Díaz-Quijano, doctor en Salud Pública, tiene una maestría en Epidemiología y se ha especializado en investigaciones clínicas del dengue, en particular su complicación hemorrágica, la que tiene en Colombia la mayor incidencia y la mayor cantidad de casos fatales en América Latina. Él trabaja con la Organización Latinoamericana para el Fomento de la Investigación en Salud, OLFIS.
RC: Doctor Díaz-Quijano, ¿cuáles son los factores que determinan una mayor incidencia de dengue en un país?
Dr.FADQ: Existen varios factores que determinan tanto la incidencia como la mortalidad resultante del dengue. Están los factores ambientales, que tienen que ver con las lluvias, la temperatura, la humedad; son los factores que favorecen la infestación de mosquitos. Por otro lado están los factores poblacionales: los lugares con mayor densidad de población tienen más posibilidades de transmisión del dengue. También hay factores genéticos, tanto de las personas como del virus, y una cosa muy importante: la atención a la salud de los pacientes, el acceso a la atención médica. Y finalmente el sistema de vigilancia epidemiológica, las acciones que toma el Estado, las de los sistemas de monitoramiento de casos, que son los que responden ante alertas tempranas y brotes
SI YA TUVO DENGUE, EL PRÓXIMO PODRIA SER HEMORRÁGICO
RC: en sus trabajos usted menciona el dengue hemorrágico, el que más probabilidades tiene de desembocar en la muerte ¿Qué medidas pueden tomar para protegerse las personas que están en un área donde existe un brote de dengue?, y ¿qué factores pueden contribuir a que una persona desarrolle el dengue hemorrágico?
Dr.FADQ: Esta clasificación de dengue hemorrágico y dengue clásico se está revisando desde hace unos años. En realidad los cuatro tipos de virus del dengue pueden producir tanto dengue clásico como dengue hemorrágico. En realidad unas personas van a desarrollar una forma grave, el hemorrágico, y otras una forma más leve, el clásico. Pero el virus es el mismo. Hay una interacción entre el virus y la persona, y ahora lo que se reconoce es que después de que le ha dado una vez dengue, la segunda vez aumenta la probabilidad de que se complique y configure dengue hemorrágico.
Lo que debe hacer una comunidad es evitar que ocurran infecciones, tomando medidas contra el vector, que es el Aedes Aegypti; controlar el mosquito, evitando los estancamientos de agua, las basuras que puedan tener contenedores de agua donde el mosquito se pueda desarrollar; hacer cambios en el ambiente, identificar los focos para hacer actividades de control biológico o químico, fumigar para disminuir el vector. Esto, en cuanto al vector.
En relación a la enfermedad, cuando comienzan los síntomas las personas deben consultar al médico para que les hagan exámenes, hemogramas para medir las plaquetas, el hematocrito. Y muy importante, deben evitar automedicarse.
SI TIENE DENGUE HEMORRÁGICO, TOMAR DURALGINA LE PUEDE MATAR
Es importante que las personas en un área endémica, cuando empiezan a experimentar los síntomas --que son fiebre, dolor de cabeza, dolor de huesos, dolor en los músculos-- eviten automedicarse. Lo único que es seguro es el acetaminofén, también llamado paracetamol (o Tylenol en Estados Unidos). La dipirona (en Cuba, duralgina) se asocia con una disminución de plaquetas importante, y la aspirina se asocia con un aumento del riesgo de sangrado. Tampoco usar antiinflamatorios no esteroideos como el ibupofreno, porque se cree que puede aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Lo mejor es que uno no se automedique, pero si quiere tomar algo para el malestar, tome acetaminofén y consulte con su médico.
La otra recomendación importante es que se hidrate bastante, que tome mucho líquido, porque uno de los principales mecanismos por el que las personas con dengue se complican es que hay una pérdida importante de líquidos y por eso hay que hidratarse bien.
SIGNOS QUE PUEDEN AVISAR DEL DENGUE HEMORRÁGICO
RC: ¿Hay algún síntoma específico, doctor, de que la enfermedad está derivando hacia dengue hemorrágico?
Dr.FADQ: El dengue hemorrágico es un conjunto de manifestaciones que incluyen: disminución de las plaquetas por debajo de 100.000 por microlitro; un cambio en la concentración de la sangre, es decir una pédida, que puede medirse con exámenes de laboratorio; y manifestaciones hemorrágicas, que la persona sangre, que de pronto tenga vómitos con sangre o sangrado gastrointestinal de otro tipo, o que presente pintas de sangre en la piel (petequias).
Se manejan algunos signos de alarma, por ejemplo, personas que desarrollan un dolor abdominal fuerte y persistente como el de una apendicitis, una colecistitis, o un dolor que pareciera operable. Lo otro es que tenga alteraciones neurológicas, personas que se ponen estuporosas, que se les altera la conciencia, que se pongan muy somnolientas o que presenten convulsiones.
Estos son signos de alarma, pero es muy importante que ante cualquier síntoma o cualquier cuadro febril exista un seguimiento del médico, porque debe controlarse mucho la presión arterial. La principal causa de complicación y muerte por dengue es la disminución del volumen de sangre. Hay una salida del líquido de los vasos sanguíneos al espacio extravascular. La persona tiende a tener disminución de la presión arterial, y puede entrar en shock. Por eso es tan importante estarse hidratando.
LA INFORMACIÓN A LA COMUNIDAD
RC: ¿Qué importancia le concede a la información comunitaria en el caso de un brote de dengue?
Dr.FADQ: La verdad, es bastante, bastante importante la información a la comunidad. Y no sólo a la comunidad: todos los países tienen la obligación de notificar a autoridades de vigilancia internacional sobre los casos de dengue que se produzcan, así no sean de muerte; en nuestra área todo caso de dengue o sospechoso de dengue debe notificarse a la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Sin esos reportes difícilmente van a instrumentarse estrategias para controlar la enfermedad.
Y también notificar a la comunidad para que a través de su colaboración se pueda reducir la incidencia de esta enfermedad. Hay diferentes formas de hacerlo. En Colombia, cuando ocurre un caso de dengue hemorrágico, hay una visita al lugar donde reside la persona, un levantamiento de un perfil de las viviendas, búsqueda del vector, de las larvas y actividades de control, y a la gente se le comunica personalmente y a través de la radio y otros medios de comunicación cómo controlar el vector y qué deben hacer en sus casas. Los equipos de vigilancia epidemiológica también desarrollan actividades de orientación en los sectores donde están presentándose casos de dengue hemorrágico.
EN EL CARIBE HAY DENGUE CASI TODO EL AÑO
RC: En sus trabajos menciona el Caribe, un área afectada por las copiosas lluvias de la temporada de huracanes ¿es estacional el dengue en esta área?
Dr.FADQ: En algunos países es estacional, en otros el dengue permanece casi todo el año, aunque hay picos asociados a las lluvias. Uno de los trabajos que hemos realizado muestra que la lluvia favorece la aparición de casos debido a la infestación de mosquitos. Una gran cantidad de lluvia favorecería la aparición de casos dos o tres meses después; este es el tiempo que le toma al mosquito desarrollarse en aguas estancadas, adquirir la infección de una persona que tenga el virus, y transmitirlo a otras.
Hay estaciones más críticas En el hemisferio norte hay un período crítico hacia septiembre, donde se presenta una gran cantidad de casos, pero en términos generales en las áreas endémicas de Latinoamérica y el Caribe se presentan casos de dengue casi todo el año.
CUBA Y LA ENDEMIA AMERICANA DE DENGUE
Tú me preguntas por Cuba y el Caribe hispánico, como lo clasifica la OPS. Cuba especialmente ha sido escenario de grandes epidemias de dengue. A principios de los años 80 hubo una que marcó la endemia americana, y en un trabajo que realizamos con la Universidad de Sao Paulo vimos que el Caribe hispánico era el área que presentaba una mayor velocidad de incremento de casos. Ese estudio incluyó análisis hasta el 2009, y se preveía un subsiguiente aumento de casos.
CUBA NO REPORTA CASOS DE DENGUE A LA OPS DESDE 2009
Infortunadamente, esta semana, a propósito del caso fatal que hubo en Cuba, entré a mirar los récords de la Organización Panamericana de la Salud y vi que Cuba no tenía reportes de casos de dengue desde el 2009.
RC: ¿Puede concebirse en estas áreas endémicas una temporada de lluvias sin que aparezcan por lo menos algunos casos de dengue?
Dr.FADQ: La verdad es que es muy raro, porque el dengue se ha instalado y la tendencia que hemos visto es que cada diez años se está triplicando la carga de enfermedad por dengue, la cantidad de muertes. Y si hay un caso de muerte, es sólo la punta del iceberg: deben haber por cada fallecimiento unos cien casos de dengue hemorrágico y unos mil de dengue clásico. Eso es lo que ocurre, porque la mortalidad del dengue hemorrágico puede variar, pero es de esperar que esté en el orden del 1 %. Entonces, muy seguramente en Cuba debe haber una gran cantidad de casos.
Infortunadamente, como te decía, en la página de la OPS no aparecen reportes de Cuba, lo que sugiere que hay una subnotificación de casos. Yo entré y miré el 2011 y no había notificación, no había reportes; 2010, tampoco; y del 2009 sólo estaban notificados casos importados de Cuba, viajeros a quienes se les diagnosticó dengue a su regreso de la isla. Pero si se están presentado casos, y sobre todo casos fatales, eso, repito, es solamente la punta del iceberg, y debe alertar a los organismos de vigilancia para que se reanude el reporte de todos los casos, no sólo los mortales, sino todos.
Casos fatales Colombia
Cuba casos fiebre porcina
Caribe hispánico
